1割負担の利用者様

	介護サービス費	利用者負担段階	食費	居住費	合計（介護サービス費＋食費＋居住費）
			1日	1日	（1日あたり）	（30日あたり）
要介護３	927円	第１段階	0円	0円	0円	0円
	第２段階	390円	430円	1,747円	52,410円
	第３段階①	650円	430円	2,007円	60,210円
	第３段階②	1,360円	430円	2,717円	81,510円
732単位	第４段階	1,650円	915円	3,492円	104,760円
要介護４	1,010円	第１段階	0円	0円	0円	0円
	第２段階	390円	430円	1,830円	54,900円
	第３段階①	650円	430円	2,090円	62,700円
	第３段階②	1,360円	430円	2,800円	84,000円
802単位	第４段階	1,650円	915円	3,575円	107,250円
要介護５	1,093円	第１段階	0円	0円	0円	0円
	第２段階	390円	430円	1,913円	57,390円
	第３段階①	650円	430円	2,173円	65,190円
	第３段階②	1,360円	430円	2,883円	86,490円
871単位	第４段階	1,650円	915円	3,658円	109,740円

2割負担の利用者様

	介護サービス費	利用者負担段階	食費	居住費	合計（介護サービス費＋食費＋居住費）
			1日	1日	（1日あたり）	（30日あたり）
要介護３	1,854円	第４段階	1,650円	915円	4,419円	130,770円
732単位
要介護４	2,020円	第４段階	1,650円	915円	4,585円	137,550円
802単位
要介護５	2,186円	第４段階	1,650円	915円	4,751円	142,530円
871単位

3割負担の利用者様

	介護サービス費	利用者負担段階	食費	居住費	合計（介護サービス費＋食費＋居住費）
			1日	1日	（1日あたり）	（30日あたり）
要介護３	2,781円	第４段階	1,650円	915円	5,346円	160,380円
732単位
要介護４	3,030円	第４段階	1,650円	915円	5,595円	167,850円
802単位
要介護５	3,279円	第４段階	1,650円	915円	5,844円	175,320円
871単位

*端数処理等があるため、合算金額と実際の請求金額が合わない場合があります。
また、加算の種類によって人員配置等やその他の基準を満たしている場合に算定するものもあります。

介護サービス費に含まれている加算

加算項目	基本単位
看護体制加算(Ⅰ）	4単位／日
看護体制加算（Ⅱ）	8単位／日
夜勤職員配置加算（Ⅰロ）	13単位／日
個別機能訓練加算（Ⅰ）	12単位／日
サービス提供強化加算（Ⅲ）	６単位／日
精神科医師定期的療養指導加算	５単位／日
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）	所定単位数の11.3%/月

要介護１・２（第４段階）
	要介護１	要介護２
	589単位	659単位
介護サービス費	757円	841円
食費	1,650円	1,650円
居住費	915円	915円
1日あたり	3,322円	3,406円
３０日あたり	99,660円	102,180円

その他別途にかかる加算項目

加算項目	内容	基本単位
初期加算	入所日から30日間算定される加算です。但し、30日間の間に 　外泊等された際は、その期間は算定いたしません。	30単位／日
安全対策体制加算	入所月に1回算定される加算です。外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている施設のみ加算。	20単位
療養食加算	疾病治療の為、医師の発行する食事箋に基づき糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、痛風食、　脂質異常食及び特別な場合の検査食を提供した場合に算定します。	6単位（1食につき）
入院・外泊時加算	入院・外泊をした場合。一か月に6日を限度とし、月をまたぐ時は最大12日まで。	246単位／日
退院時情報提供加算	医療機関へ退所する利用者に対して、退所後の医療機関に利用者を紹介する際、利用者の同意を得て心身の状況や生活歴等の情報を提供した場合。	250単位/回
退院時情報提供加算	管理栄養士が、退所先の医療機関に対して、当該者の栄養管理に関する情報を提供した場合。	70単位/月
看取り介護加算（Ⅰ）	死亡日以前31日～45日	72単位／日
	死亡日以前　4日～30日	144単位／日
	死亡日の前日及び前々日	680単位/日
	死亡日	1,280単位/日
看取り介護加算（Ⅱ）	死亡日以前31日～45日	72単位／日
	死亡日以前　4日～30日	144単位／日
	死亡日の前日及び前々日	780単位/日
	死亡日	1,580単位/日
配置医師緊急時対応加算	配置医師が往診し、早朝や夜間、深夜以外に診療を行った場合	325単位/回
	配置医師が早朝（午前６時～午前８時）、夜間（午後６時～午後１０時）に往診し診療を行った場合	650単位/回
	配置医師が深夜（午後１０時～午前６時）に往診し、診療を行った場合	1,300単位/回

その他の費用（介護給付対象外）

サービス種類	費用	内容
特別な食事	実費相当額	栄養補助食品等
理髪・理美容	実費相当額	理美容業者の出張による理髪サービスをご利用いただいた場合
教養娯楽費	実費相当額	レクリエーション、クラブ活動、行事としての材料費等
複写物の交付（コピー代）	10円／1項目	サービス提供等の記録の複写物を必要とする場合
電気代	50円／1日	個人使用の電気製品（テレビ・加湿器等）を持ち込んだ場合 ［持ち込み可］テレビ、加湿器、携帯電話、パソコン等 ［持ち込み不可］冷蔵庫、ヒーター、扇風機、電気毛布等
※日常生活品費	100円／都度	歯ブラシ　1本
	150円／都度	歯磨き粉　1個
	300円／都度	BOXティッシュ　5箱入り
	850円／都度	入歯洗浄剤　108錠入り
医療費等	実費相当額	医療機関を受診あるいは入院した場合の治療費及び薬代はご利用者の実費負担となります
金銭管理費	50円／日	貴重品を預かり、管理します
その他の料金	実費相当額	利用者に負担をいただくことが適当であると認められたもの

※日常生活品については、原則ご家族様にご用意して頂きます。施設で購入した場合のみ、日常生活品費をご請求させて頂きます。

協力機関

協力医療機関	西部総合病院	総合診療
歯科往診	矢尾歯科医院 小野寺歯科医院	毎週1回の往診
耳鼻科往診	さいたま中央クリニック	毎週1回の往診
精神科往診	浦和メモリークリニック	月2回の往診
施設配置医師	澤田　雅彦（すこやか内科クリニック）	看取り介護対象利用者の死亡確認と死亡診断書の作成